РАЗМОРАЖИВАТЕЛЬ ПЛАЗМЫ: МОЖНО ЛИ ОБОЙТИСЯ БЕЗ НЕГО?

Как происходит процесс размораживания плазмы и какие нюансы при этом? Зачем нужен размораживатель? К каким тяжелым последствиям приводит использование ненадлежащего размораживателя? Почему надлежащий размораживающий помогает экономить средства?

Уже более десяти лет весь цивилизованный мир перешел от размораживания плазмы на батареях, подоконниках, водяных куполах к надлежащим приборам. Доказано, что это снижает количество использованной плазмы, значительно уменьшает пирогенные и другие негативные реакции, повышает процент выздоровлений, уменьшает иммунизацию и позволяет экономить бюджетные средства.

Почему сегодня связь трансфузиологии с другими науками очень важна?

На сегодняшний день трансфузиология не может существовать без связей с другими науками. Физика, химия, биология и многие другие являются основой исследований, помогающих понять процессы при производстве и использовании инфузионных растворов. Одно из таких направлений - процесс заготовки, хранения, дистрибуции и использования замороженной плазмы, где каждый шаг регулируется стандартом "холодовой цепи". Эти требования четко прописаны в современном законодательстве и должны обеспечить максимальное качество трансфузии. Согласно им, плазма замораживается не позднее шести часов после взятия с использованием специальных замораживателей. Сохраняется и транспортируется с контролем температуры в сертифицированных холодильных системах, максимально приспособленных к этому процессу и дальше размораживаться согласно требованиям, рекомендованным наукой гляциологией (именно она занимается этими процессами).

Как происходит процесс размораживания плазмы?

90,5% плазмы – это вода, до 8% – белки. Большая часть примесей в воде понижает ее температуру замерзания, а огромные молекулы могут оказывать влияние на кристаллизацию воды. Поэтому температура замерзания плазмы составляет -0,54⁰С, но происходит этот процесс неравномерно по всему объему.

При размораживании наблюдается обратный процесс, сопровождающийся переходом кристаллической решетки в аморфное неупорядоченное состояние. Казалось бы, что большие молекулы (как факторы свертывания крови) оттаивают без каких-либо изменений, но надо учитывать физическую уникальность воды – при размораживании ее объем уменьшается на 9%.

Кроме того, «очаг» таяния появляются в тех местах, где концентрация солей самая низкая. А это сдвигает весь объем в разных направлениях.

Две уникальности воды и как появляются обломки белков в плазме?

Каждый знает, что лед плавает на воде. Это показывает уникальность этого химического вещества. После перехода в фазу льда плотность воды значительно уменьшается, в отличие от других веществ. Причиной этого становятся те же водородные связи, благодаря которым в жидком состоянии вода является хорошим растворителем (когда-то явилось основанием для возникновения жизни на Земле).

То есть, в процессе таяния происходит смещение всех кристаллов в массе пакета с плазмой, что может вызвать повреждение макромолекул. Но это только начало этого процесса.

Вторая уникальность воды состоит в том, что ее плотность продолжает повышаться вплоть до 4°С. А после этого происходит резкий скачок на 8%. Это становится одной из причин значительного повреждения молекул белков при неравномерном, медленном и статическом размораживании плазмы крови.

Так, при неравномерном нагревании часть плазмы еще не разморозилась и находится при -0,54?0С, а часть уже начинает прогреваться более чем 4⁰С

Это объясняется тем, что на таяние плазмы, т.е. на переход от -0,5⁰С до -0,55⁰С, требуется гораздо больше тепловой энергии, чем на нагрев такого же объема до 4⁰С.

При этом изменение объема плазмы сдвигает хрусталик льда по отношению друг к другу. Молекулы белков имеют самый большой размер в плазме. Соответственно, многие молекулы при замерзании находятся между соседними кристаллами воды, которые неравномерно сдвигаются. Это приводит к повреждению целостности молекул белков.

В результате в плазме присутствуют обломки вместо целых белков, что:

• во-первых, значительно снижает лечебную эффективность плазмы (там, где достаточно было бы иметь одну дозу плазмы, нужно иметь две);
• во-вторых, это может привести к пирогенным реакциям.

Каковы последствия отсутствия размораживателя для центра крови и врача?

Если в отделении отсутствует надлежащий размораживатель, возникает вопрос рационального использования бюджетных средств. Плазма крови – недешевое средство и повышение его потребления в каждой трансфузии за год приводит к значительным затратам. Кроме того, значительно учащаются реакции при переливании крови, что требует расследования непринадлежности по всей холодовой цепи, а также дополнительные затраты для службы крови. Система haemovigilanceчетко следит за этими процессами во всех развитых странах. Но, к сожалению, в Украине она находится на начальной стадии и качество трансфузии целиком лежит на враче, переливающем плазму. За это он лично несет полную ответственность.

Какие еще возникают другие ошибки при размораживании плазмы?

Гляциологам на сегодняшний день известно 19 типов льда. Треть из них может так или иначе существовать при условиях хранения плазмы, что делает невозможным получение качественного компонента крови без стандартизации замораживания, хранения и размораживания.

Часто считают, что после размораживания и подогрева плазмы до 4°С уже не существенно, как будет происходить нагрев до температуры 37°С. Это вторая грубая ошибка, часто приводящая не только к значительному снижению эффективности компонентов крови, но и к большому количеству после трансфузионных реакций, которые, к сожалению, редко ассоциируют с ненадлежащим размораживанием.

Да, термолабильные факторы свертывания крови, такие как F VIII разрушаются уже при незначительном превышении температуры. И это касается не только термолабильных белков. При использовании «кустарных» средств размораживания невозможно равномерно нагреть пакет с кровью до трансфузии, что обязательно приведет к перегреву или недогреву какой-либо части плазмы. Это при переливании может уменьшить общую температуру или тотально перегреть пакет. Также это приводит к разрушению белков. Колебания температуры в термостате таких систем, как водяные бани, ведет в комплексе к еще большим повреждениям компонентов крови не только в процессе размораживания, но и при финальном подогреве. Это связано с физико-химическими особенностями белков человека.

Да, мало кто задумывался, почему в медицинском термометре на шкале максимум 41⁰С. А связано это с тем, что при данном уровне начинается разрушение белков и даже кратковременное такое повышение приведет к появлению трансфузионных реакций.

В результате локально перегретая плазма не дает лечебного эффекта и приводит к посттрансфузионным реакциям. Размороженная плазма сохраняет более 80% полезных белков, безопасна и эффективна.

При покупке системы следует обратить внимание на наличие автоматики, легкость обработки при разрыве контейнера с плазмой, возможность использования одноразовых внешних «охранных пакетов», что исключает контаминацию и позволяет сертифицировать устройство по стандартам GCP (как часть TQM вместе с GMP). Сегодня на рынке присутствует много типов таких систем импортного производства, но есть и отечественная разработка, опубликованная в монографии «Производственная трансфузиология». Она эффективна, значительно дешевле, но, к сожалению, в Украине сейчас никем не производится.

Почему рекомендуется сертифицированные размораживатели?

По стандартам управления качеством, объединенным TQM, и включающим GMP, GDP, GSP, GCP было предложено, как и в принципах haemovigilance отслеживания всех реакций и анализ их в контексте возможности ненадлежащего размораживания плазмы без использования сертифицированных размораживателей. Это поднимает вопрос наличия специальных размораживателей в каждом отделении, где происходит использование плазмы, в банках крови и даже автомобилях МЧС и быстрой. Сегодня это законодательное требование после имплементации соглашения ЕС в 2009 году, требующего стандарта GMP, является частью TQM и не может работать отдельно.

А как вы размораживаете плазму в своем заведении? Что для этого используете?