РОЗМОРОЖУВАЧ ПЛАЗМИ: ЧИ МОЖНА ОБІЙТИСЯ БЕЗ НЬОГО?

Як відбувається процес розморожування плазми і які є нюанси при цьому? Навіщо потрібен розморожувач? До яких тяжких наслідків приводить використання неналежного розморожувача? Чому належний розморожувач допомагає економити кошти?

Вже більше десяти років весь цивілізований світ перейшов від розморожування плазми на батареях, підвіконнях, водяних банях до належних приборів. Доведено, це знижує кількість використаної плазми, значно зменшує пірогенні та інші негативні реакції, підвищує відсоток одужань, зменшує імунізацію і дозволяє економити бюджетні кошти.

Чому сьогодні зв'язок трансфузіології з іншими науками дуже важливий?

На сьогодні трансфузіологія не може існувати без зв'язків з іншими науками. Фізика, хімія, біологія та багато інших є основою досліджень, які допомагають зрозуміти процеси при виробництві та використанні інфузійних розчинів. Одним із таких напрямків є процес заготівлі, зберігання, дистрибуції та використання замороженої плазми, де кожен крок регулюється стандартом "холодового ланцюга". Ці вимоги чітко прописані в сучасному законодавстві і повинні забезпечити максимальну якість трансфузії. Згідно з ними плазма заморожується не пізніше шести годин після взяття з використанням спеціальних заморожувачів. Зберігається та транспортується з контролем температури в сертифікованих холодильних системах, максимально пристосованих до цього процесу і далі повинна розморожуватись згідно вимог, рекомендованих наукою гляціологією (саме вона займається цими процесами).

Як відбувається процес розморожування плазми?

90,5% плазми – це вода, до 8% – білки. Більшість домішок у воді знижує її температуру замерзання, а великі молекули можуть впливати на кристалізацію рідини. Тому температура замерзання плазми становить -0,54⁰С, але відбувається цей процес нерівномірно по всьому об’єму.

При розморожуванні спостерігається зворотний процес, який супроводжується переходом кристалічної решітки в аморфний невпорядкований стан. Здавалося б, що великі молекули (як то фактори згортання крові) відтають без будь-яких змін, але треба враховувати фізичну унікальність води – при розморожуванні її об'єм зменшується на 9%.

Крім того, «вогнище» танення з’являються в тих місцях, де концентрація солей найнижча. А це зрушує увесь об’єм в різних напрямках.

Дві унікальності води і як виникають уламки білків у плазмі?

Кожен знає, що лід плаває на воді. Це демонструє унікальність цієї хімічної речовини. Після переходу в фазу льоду щільність води значно зменшується на відміну від інших речовин. Причиною цього стають ті самі водневі зв'язки, завдяки яким у рідкому стані вода є добрим розчинником (що колись стало підставою для виникнення життя на Землі).

Тобто, в процесі танення відбувається зсув всіх кристалів в масі пакета з плазмою, що може викликати пошкодження макромолекул. Але це тільки початок цього процесу.

Друга унікальність води полягає в тому, що її щільність продовжує підвищуватися аж до 4⁰С. А після цього відбувається різкий стрибок на 8%. Це стає однією з причин значного пошкодження молекул білків при нерівномірному, повільному та статичному розморожуванні плазми крові.

Так, при нерівномірному нагріванні частина плазми ще не розморозилася і знаходиться при -0,54⁰С, а частина вже починає прогріватися більше ніж 4⁰С.

Це пояснюється тим, що на танення плазми, тобто на перехід від -0,5⁰С до -0,55⁰С, потрібно набагато більше теплової енергії, ніж на нагрів такого ж об'єму до 4⁰С.

При цьому зміна об'єму плазми зсуває кришталик льоду по відношенню один до одного. Молекули білків мають найбільший розмір у плазмі. Відповідно, багато молекул при замерзанні знаходяться між сусідніми кристалами води, які нерівномірно зрушуються. Це призводить до пошкодження цілісності молекул білків.

В результаті в плазмі присутні уламки замість цілих білків, що:

• по-перше, значно знижує лікувальну ефективність плазми (там, де достатньо було б мати одну дозу плазми, - треба мати дві);
• по-друге, це може призвести до пірогенних реакцій.

Які наслідки відсутності розморожувача для центру крові і лікаря?

Якщо у відділенні відсутній належний розморожувач, то виникає питання раціонального використання бюджетних коштів. Плазма крові - недешевий засіб і підвищення його споживання в кожній трансфузії за рік призводить до значних витрат. Крім того, значно частішають реакції при переливанні крові, що вимагає розслідування неналежності по всьому холодовому ланцюгу, а це також додаткові витрати для служби крові. Система haemovigilance чітко слідкує за цими процесами у всіх розвинених країнах. Але, на жаль, в Україні вона знаходиться на початковій стадії і якість трансфузії цілком лежить на лікарі, що переливає плазму. За це він особисто несе повну відповідальність.

Які ще виникають інші помилки при розмороженні плазми?

Гляціологам на сьогодні відомо 19 типів льоду. Третина з них може так чи інакше існувати при умовах зберігання плазми, а це унеможливлює отримання якісного компонента крові без стандартизації заморожування, зберігання і розморожування.

Часто вважають, що після розморожування та підігріву плазми до 4⁰С вже не суттєво як буде відбуватися нагрів до температури 37⁰С. Це друга груба помилка, що часто призводить не тільки до значного зниження ефективності компонентів крові, але й до великої кількості після трансфузійних реакцій, які, на жаль, рідко асоціюють з неналежним розморожуванням.

Так, термолабільні фактори згортання крові, такі як F VIII руйнуються вже при незначному перевищенні температури. І це стосується не тільки термолабільних білків. При використанні «кустарних» засобів розморожування неможливо рівномірно нагріти пакет з кров'ю до трансфузії, що обов'язково призведе до перегріву або недогріву якоїсь частини плазми. Це при переливанні може зменшити загальну температуру, або тотально перегріти пакет. Також це призводить до руйнування білків. Коливання температури у термостаті таких систем, як водяні бані веде в комплексі до ще більших пошкоджень компонентів крові не тільки в процесі розморожування, а й при фінальному підігріві. Це пов'язано з фізико-хімічними особливостями білків людини.

Так, мало хто замислювався, чому у медичному термометрі на шкалі максимум 41⁰С. А пов'язано це з тим, що при даному рівні починається руйнування білків і, навіть, короткочасне таке підвищення призведе до появи трансфузійних реакцій.

В результаті локально перегріта плазма не дає лікувального ефекту і призводить до посттрансфузійних реакцій. Розморожена належним чином плазма зберігає більше 80% корисних білків, безпечна і ефективна.

При покупці системи треба звернути увагу на наявність автоматики, легкість обробки при пориві контейнера з плазмою, можливість використання одноразових зовнішніх «охоронних пакетів», що виключає контамінацію і дозволяє сертифікувати пристрій за стандартами GCP (як частину TQM разом з GMP). На сьогодні на ринку присутні багато типів таких систем імпортного виробництва, але є і вітчизняна розробка, що опублікована в монографії «Виробнича трансфузіологія». Вона ефективна, значно дешевша, але, на жаль, в Україні нині ніким не виробляється.

Чому рекомендується мати сертифіковані розморожувачі?

За стандартами управління якості, що об'єднані TQM, і включають в себе GMP, GDP, GSP, GCP було запропоновано, як і в принципах haemovigilance відстеження всіх реакцій і аналіз їх у контексті можливості неналежного розморожування плазми без використання сертифікованих розморожувачів. Це підіймає питання наявності спеціальних розморожувачів в кожному відділенні, де відбувається використання плазми, в банках крові і, навіть, автомобілях МЧС і швидкої. Сьогодні це законодавча вимога після імплементації угоди ЄС у 2009 році, що вимагає стандарт GMP, є частиною TQM і не може працювати окремо.

А як ви розморожуєте плазму в своєму закладі? Що для цього використовуєте?